Le tiers-payant

Le tiers payant est la possibilité pour certains patients de ne pas avancer la totalité du montant de certaines prestations trop onéreuses pour eux. Ils ne règlent alors que le ticket modérateur (la quote-part personnelle, environ 25% pour les assurés ordinaires et 10 à 15% pour les bénéficiaires de l’intervention majorée (« BIM »), la différence étant ensuite payée par l’organisme assureur (la mutuelle) directement au prestataire de soins.

Le principe général est l’interdiction du tiers payant pour les avis, consultations et visites du médecin, les traitements psychothérapeutiques, les soins et la radiographie dentaire.

Toutefois, les personnes suivantes peuvent bénéficier du tiers payant :

• les bénéficiaires de la garantie de revenus aux personnes âgées (GRAPA),

• les bénéficiaires du revenu d'intégration (ex-minimex),

• les bénéficiaires de l'intervention majorée),

• les bénéficiaires d'une allocation pour personne handicapée,

• les chômeurs complets depuis plus de 6 mois consécutifs (isolé ou chef de ménage),

• les titulaires, chômeurs complets indemnisés depuis au moins un an et âgés de 50 ans ou plus et leurs personnes à charge,

• les titulaires âgés de 65 ans au moins, titulaires, ainsi que leurs personnes à charge,

• les enfants bénéficiant des allocations familiales majorées, qu'ils soient titulaires ou personnes à charge,

• les personnes bénéficiant de soins médicaux en maison médicale,

• les personnes bénéficiant de soins médicaux ou dentaires en centre de santé mentale, de planning familial, en maisons médicales appliquant le forfait, centres d’accueil pour toxicomanes ainsi que dans des établissements spécialisés pour les soins aux enfants, aux personnes handicapées ou aux personnes âgées (exclusivement les MRS pour ces dernières), services de garde organisés par des cercles de médecins généralistes

• les personnes en état comateux ou décédées en cours de traitement.

Plus d'infos à propos du tiers-payant sur le site Mutsoc

Attention : ces titulaires et leurs personnes à charge doivent demander elles-mêmes à leur mutualité la possibilité de prétendre à la dérogation à l’interdiction du tiers-payant. Elles reçoivent alors un document à présenter au prestataire de soins.

Pour les hôpitaux, le tiers payant est obligatoire pour tout le monde. Par contre, les autres prestataires de soins sont libres d'appliquer ce système ou non. Dans les pharmacies, ce système se pratique pour tous les médicaments prescrits sur ordonnance d'un médecin.

Bon à savoir :

Depuis le 01/05/2009, les enfants de moins de 18 ans bénéficient de la gratuité des soins pour toutes les prestations de dentisterie figurant dans la nomenclature des prestations de santé, à l'exception de l'orthodontie. Les soins visés sont entre autres : la consultation, l'examen buccal, le détartrage, certaines extractions (de dents définitives et de molaires lactéales), les obturations, les restaurations, le traitement du canal radiculaire et le placement et traitement des prothèses amovibles.

Pus d'infos concernant les soins dentaires sur le site Mutsoc

Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter votre mutualité.
Textes légaux :
Article 53 de la loi coordonnée le 14/07/1994
Arrêté Royal du 10/10/1986 portant exécution de l'article 53, alinéa 8 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14/07/1994, modifié par l'arrêté royal du 27 avril 2007 paru au MB du 15/05/2007